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2016年1月6日 星期三

神經/精神疾病的萬用思考法

作者:林彥安醫師




今天要來說明的是,我主張大部分的中樞神經/精神疾病都能通用同一套思考方式,因為其背後的病因學大部分都是共通的.無論是意識改變,瞻望,癲癇,動作性疾病,精神病,情感性疾病,或失智症,都是因為同一大群中樞性或全身性的原因,所引起不同類型的中樞神經異常表現.


急性意識改變


以altered mental status而言
本來就有著AEIOU(系統性成因)-TIPS(中樞性成因)的鑑別診斷
其中物質/藥物的影響也歸於系統性成因之中

而delirium是其中一種以喪失注意力症狀起伏為特徵的一種意識改變
雖然症狀有其特色,但其鑑別診斷是完全一樣的,都是AEIOU-TIPS
不過這兩種狀態並沒有原發性的原因,一定是次發性的

大部分的癲癇也是會讓人喪失意識
和delirium是抑制性的神經元放電不同,癲癇以刺激性神經元放電造成肌肉抽動
造成癲癇的中樞性原因也是完全一樣,血管性,創傷,腫瘤,感染發炎等
全身性原因包含肝腎功能,低血糖,電解質異常與藥物降低放電閾值
不過比較不同的是全身性感染與敗血症並不和癲癇相關

而且癲癇可能是找不出原因的原發性


動作障礙


Parkinsonism就有原發性和次發性之分,原發性是黑質退化,次發性是藥物
至於essential tremor就是原發性
Myoclonus和dystonia可能併發於其他的神經性疾病或原發性
Acute dystonia就是錐體外動作症狀(EPS)之一
Myoclonus同時也是可被誘發的upper motor neuron sign
Huntington's disease就是遺傳性的原發性動作障礙

所有的動作障礙疾病都要排除神經性梅毒Wilson's disease,和甲狀腺疾病


Psychosis/mood disorder


雖然不涉及意識改變,但也是腦部功能的變化
診斷精神科疾病之前都要先排除中樞性,體質性,和物質性的原因
剩下才是原發性

因為是腦部疾病,中樞神經的各種病變就不用提了
憂鬱症需要排除甲狀腺與腎上腺功能問題
躁鬱症和焦慮症需要排除甲狀腺功能問題
包含psychosis在內都要排除物質使用,濫用或戒斷都是


失智症


雖然大部分的失智症是原發的退化性疾病(Alzheimer's, Lewy body, frontotemporal),但也有vascular dementia(血管性), normal pressure hydrocephalus(結構性),這種次發於中樞神經疾病的失智症.
診斷原發性失智症之前更要排除神經性梅毒,甲狀腺,Vit B12等原因


酒精


最後我舉一個例子給大家看,說明這七個病確實是可以連在一起的
那就是飲酒

一開始飲酒的disinhibition造成情緒的異常
而mood disorder也是酗酒的重要共病(mood disorder)
飲酒過量之後發揮如同BZD的效果開始昏睡(altered mental status)
戒斷6-48hr開始手抖(movement disorder)
之後產生視幻覺(psychosis),之後癲癇(seizure)
48-96hr後delirium tremen(delirium)
長時間酗酒營養不良造成Wernicke–Korsakoff syndrome (dementia)


結論:中樞神經疾病的萬用思考法


上面的例子說明了,即使為單一致病因,確實能表現出這七種不同的疾病表現
畢竟這七種疾病的根源,都來自於中樞神經的病變或功能異常
希望這樣的架構,能將上述多樣複雜的疾病樣貌化整為零
更為系統性有效率的思考,找出潛在的病因